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カイロプラクティックSOU(ソウ) 〒511-0867 三重県桑名市陽だまりの丘6丁目706

ご予約フォーム

下記のフォームより、施術のご予約ができます。
■ご利用の流れ
1、カレンダーをご覧の上、予約の希望日時を決めて下さい
2、下記のフォームへ必要事項を入力して送信して下さい
3、ご入力頂いたメールアドレス宛に自動送信にてメールが届きます。この時点ではまだ仮予約の状況です。
  (自動送信メールが届かない場合は、アドレスの入力ミスや迷惑メールの設定などで届かないことが考えられます)
4、当院で予約状況を確認後、予約確定のメールが届きましたら予約成立となります。
※予約が重なりますと、ご希望に添えない場合もございますのでご了承下さい。
※携帯電話からのご利用はできませんのでご了承下さい。

以下の内容で送信いたします。

必須 お名前
  フリガナ
  性別
  電話番号
必須 メールアドレス
必須 メールアドレス
(確認)
  ※間違いがあると返信することができませんのでコピーはしないでください。
  診察券NO.
必須 ご希望コース

※相談したいを選択された方は後ほどSOUよりご連絡致します
■オプション 
  ご予約希望日時
第1希望
   
第2希望
   
第3希望
   
※第1希望のみの選択でもOKです
  その他ご要望等

※ご希望コースを 「相談したい」と チェックした方は 症状をお伝え下さい